4月1日に開始された新しいメディケア支払いルールは、患者としてあなたに影響する可能性があります。昨年7月に提案され、11月に確定された、股関節および膝関節置換術およびその他の下肢関節置換手術のためのメディケアの新たなバンドル支払いイニシアチブは、無作為に選ばれた67の都市の800病院近くに影響を及ぼす。

米国保健福祉省（HHS）によると、これは最も一般的であるこれらの外科手術後の合併症と病院再入院を最小限に抑えることであり、合併代替包括包括ケア（CJR）モデルと呼ばれています。入院手当メディケアの受益者は受け取る。 CJRモデルは、病院に、自宅の保健機関や熟練した看護施設などの手技や術後ケアに関与しているかもしれない医師や他の医療関係者の間で患者のケアを調整するための金銭的インセンティブを与える。

<！メディケア・メディケイド・サービス（CMS）のセンターは、プログラムが患者のアウトカムを改善し、納税者が5年間で3億4300万ドル節約できると見込んでいます。 2014年には、HHSによると、メディケアは入院時に400万回以上の股関節置換手術のために70億ドル以上を費やしました。各手続きとその復旧費用は、病院とその場所に応じて平均$ 16,500〜$ 33,000です。

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一括払いとは？

バンドル・ペイメント・システムでは、保険会社は、患者が手術を受けた日から始まり、病院から退院してから90日後に終了する、治療のエピソードの固定金額を医療従事者に払い戻します。対照的に、サービス利用料は、患者が受け取るサービスごとに分割して提供されます。懸念されるのは、サービスの料金制度は、サービスの有効性にかかわらず、提供されるサービスの数に報酬を与えることです。それは医療支出を増やすインセンティブを生む。

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メディケアは何十年もの間、特定の手続きにバンドルド・ペイメントを使用してきましたが、今では、下肢関節置換のために、そして特定の病院でのみ、このシステムを介護用バンドル改善（BPCI）イニシアチブ。 HHSは、CJRモデルは、整形外科サービスのための支払いをバンドルし始めた私的医療提供者の主導に従っていると述べている。

財政的インセンティブがどのように働くか

メディケアは、手続きが行われるにつれてサービス提供料金ベースでプロバイダーに支払いを行いますが、今度は、下肢全部についてどれだけ多くの病院が請求しているかを見ていきます - 彼らが1年中実施する関節置換手術。 1プロシージャ当たりの平均費用と1プロシージャ当たりのメディケア目標価格との比較に基づいて、品質とパフォーマンスを上回る病院は、メディケアから追加の支払いを受けます。彼らが不足している場合、彼らはメディケアのお金を借りています。各病院の支出目標は、股関節および膝関節置換術の歴史的および地域的な支出に応じて異なります。新しい規則は、手術後合併症のリスクを病院に移す。これは「成果報酬型モデル」と呼ばれています。 "

プログラムの初年度において、病院は、成績基準を満たさない場合、メディケアには何も借りていません。罰金は次の3年間で段階的に相殺され、2年目（4月1日ではなく2017年1月1日に始まる）、3年目に10％、4年目および5年目に20％のストップ・ロスの限度額が5％となります。病院がどれくらい利益を得ることができるかについてのストップ・ゲインの制限もあり、HHSは「受益者の健康を守る」と述べています。 "含まれている市場は、全国的な手術の四分の一を表しています。

患者のリスクと利益

股関節置換手術を行っている場合は、感染やインプラントの不具合などの合併症を引き起こす可能性があります。異常な痛みや関節の不安定さを修正するには、追加の手術が必要になることがあります。患者は、そのような合併症に伴う痛み、健康上のリスク、混乱、追加費用を避けたいと確信しています。新しいメディケアの支払いルールが実際に手術後の合併症を減らすならば、患者はより良くなるでしょう。しかし、我々は結果がどうなるかはまだ分かっていない。

新しいプログラムの財政的罰則は、股関節置換手術後にできるだけ早く患者を帰宅させるインセンティブを病院に与える。また、病院には、手術後に問題を抱える患者のリスクを最小限に抑える高品質のケアを提供するインセンティブが与えられます。ペナルティと報酬の両方の制限は、病院がショートカットを取ることや不十分なケアを提供することを妨げることを意味する。

各個人の状況は異なることを忘れないでください。患者がすぐに家に帰ると感じた場合、または十分な術後ケアが提供されていない場合、これらの決定に挑戦することが重要です。メディケアの患者は、あなたの地域の受益者および家族中心のケアクオリティー向上組織によって即時に審査を受ける権利があります。この「迅速なアピール」の仕組みについては、ここをクリックしてください。メディケアのウェブサイトによれば、「病院から退院する予定の日までに、控訴しなければなりません。 「速い」締め切りが間に合わなかった場合の手順もあります。さらに、病院の患者弁護士に問題を提起したいかもしれません。

新しいシステムをテストするための政府のパイロットプログラムの一部であったニューヨーク大学のランゴーン医療センターでの3年間の調査では、バンドルされた支払いが滞在期間と再入院率を低下させ、股関節置換術または膝関節置換術を受けているメディケア患者の場合、約7,000ドルの手続きが必要です。 （詳細については、

メディケアでの登録が遅れてもできない場合 と メディケアの延期時の罰則の回避方法 を参照してください）新しいプログラムが設置されている地域では、下肢関節置換手術や術後ケアのために医師や病院を自由に選ぶことができます。 結論

メディケアのより大きな目標である量的な質を提供するという目標の一環として、4月1日に開始された股関節置換手術の新しい支払いモデルは、プロバイダの支払方法を徐々に変えるでしょう。新しいプログラムは、2020年12月31日まで実行されます。その時点で、患者の結果を改善し、お金を節約することが効果的であるとわかり、政府はどのように進めるかを決定します。 （詳細は、

メディケアの薬物規則とシニアヘルス を参照してください。） その間に心配すべきでしょうか？おそらくそうではありませんが、適切ではないかと心配している場合は、適切なケアを受けて話してください。